Acil Sağlık Sigortası

ACİL SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

1. SİGORTANIN KONUSU VE KAPSAMI

Bu sigorta poliçesi ile sigortalının, hastalık ve kazaların yaratacağı acil sağlık giderlerini, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlarda yazılı hususlarla, ilgili ürüne ait teminat ve limitler dâhilinde teminat altına alır.

2. TANIMLAR

2.1. KAZA

Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır.

2.2. ACİL DURUM

Acil haller ; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden en erken dönemde en yakın sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren, ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli gerçekleşmediği takdirde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Sağlık durumunun aciliyet teşkil edip etmediğinin tıbbi olarak Sigortacının Yetkili Doktoru tarafından kararlaştırılacağı konusunda taraflar mutabıktır. 

2.3. HASTALIK

Sigortalının tıbbi veya cerrahi müdahaleyi gerektirecek şekilde tıbbi ve fonksiyonel dengesinde meydana gelen bozukluklardır.

2.4. ÖNCEDEN VAR OLAN HASTALIKLAR

Sözleşme yapılırken veya daha öncesinden mevcut olup, tanısı konmuş veya konmamış, beyan edilen veya edilmeyen, sigortalının bildiği hastalıklar ile ergin bir insanın doktora başvurmasını gerektiren her türlü rahatsızlıklar ve/veya şikâyetlerdir.

2.5. DOĞUMSAL (KONJENİTAL) HASTALIKLAR

Belirtileri ileri yaşta ortaya çıksa ve tanısı ileri yaşta konulsa dahi, kromozom anomalileri, genetik bozukluklar, yapısal kusurlar ile prenatal, perinatal ( gebelik öncesi, gebelik sırasında ) ve doğum eylemi sırasında ortaya çıkabilen fiziksel, metabolik, genetik ve kimyasal nedenlere bağlı oluşan her tür, sakatlık, motor ve mental gelişim bozuklukları, metabolik ve genetik tüm hastalıklar, yapısal ve fonksyonel anomaliler, araz ve kusurlardır.,

3. ÖZEL ŞARTLAR

 FİYATLAR

3.1. Acil Yardım Tıbbi Tedavi Teminatı

Tedavi masraflarının da sigorta teminatına dahil olduğu poliçede ayrıca belirtilmiş olması şartı ile Sigortacı, kaza ve belirtilen acil hallere ilişkin hastalık gününden itibaren bir sene zarfında ihtiyar edilmiş doktor ücreti ile ilaç, radyografi, hastane ve diğer tedavi masraflarını (nakil ve fizik tedavi ücretleri hariç) poliçede bu teminat içi belirtilen limite kadar Sigortalı yada sağlık kuruluşuna öder.

3.2. Acil Cerrahi Yatış Teminatı

Tanımlanan acil durum nedeni ameliyatsız yatışlara ve/veya Sigortalı 'nın yatmasını gerektirmeyen cerrahi ve ortopedik müdahalelere ait konsültasyon ve doktor ücreti, kan ve kan plazması dahil gerekli malzeme, oksijen, anestezi, alçı ve dikiş uygulaması, kullanılması doktorca gerekli görülen standart korse ve ortopedik destekleyiciler, bandaj, sargı, pansuman, enjeksiyon vb. giderleri, elektrokardiyografiler, röntgen, MR, tüm diagnostik laboratuar testleri ve hasta bakım hizmetleri giderleri yıllık limit dahilinde ödenir.

3.3. Oda - Yemek Teminatı

Tanımlanan acil durum nedeni ile Sigortalı 'nın hastanede yattığı her tam gün için oda-yemek (standart tek yataklı oda ücreti ile sınırlıdır) ve hemşirelik hizmetlerine ait giderler yıllık limit dahilinde ödenir.

3.4. Yoğun Bakım Teminatı

Tanımlanan acil durum nedeni ile Sigortalı 'nın hastanede yoğun bakım ünitesinde geçirdiği her tam gün için yoğun bakım hizmetlerine ait giderler poliçede yıllık limit dahilinde ödenir.

3.5. Medikal Asistans

3.5.1. Tıbbi Bilgi ve Danışmanlık: Acil olan veya olmayan her türlü sağlık problemi ile ilgili olarak Sigortalı 'ya karşılaştığı sağlık problemi konusunda bilgi verilir. Doktor, uzman doktor, diş hekimi, hastane, teşhis merkezleri, eczane isimleri, adresleri ve telefon numaraları bildirilir. Karşılaşılan sağlık problemi konusunda alınması gereken önlemler ile ilgili tavsiyede bulunulur ancak tanı konmaz, ilaç önerilmez.

3.5.2. Tıbbi Nakil (Hastaneye Nakil): Sigortalı 'nın hayatını tehdit eden, Dünya Sağlık Örgütü'nün belirlediği Uluslararası 32 acil durum kapsamına giren Bedeni Yaralanma ve Ciddi Hastalık gibi durumlarda Sigortalı 'nın en yakın donanımlı hastaneye veya sağlık kurumuna kara veya hava ambulansı ile naklini sağlayacaktır.

Not:Sadece kara ambulansı ile yapılan tıbbi nakil giderleri teminat altındadır. Hava ambulansı ve tarifeli uçuş hizmetleri organizasyonu yapılmaktadır.

4. TEMİNAT KAPSAMI

1. Trafik kazası, (Traffic accident): Kazaya bağlı organ ya da uzuv yaralanmasına bağlı ortaya çıkabilecek durumlar
2. Kalp krizi, (Myocardial Infarction, Heart Attack): Dolaşım sisteminde oluşan tıkayıcı bir nedenle kalbi besleyen damarların ilgili bölgeye yeterince temiz kan iletememesi sonucu meydana gelen doku ölümünün göğüs ağrısı, tansiyon sorunları ve şok tablosu ile gelişen haller
3. Hayatı tehdit eden ritim bozuklukları, (Arrhytmias): Kalp atım aralığının eşit olmaması ile seyreden klinik tablolar
4. Hipertansiyon krizleri, (Hypertensive Attacks): Kalp, beyin ya da böbrek fonksiyonlarında bozulma riski taşıyacak kadar yükselen kan basıncına ait kriz durumları
5. Akut solunum problemleri, (Acute Respiratory problems): Allerjik nedenlere bağlı olarak akciğer hava yollarının kasılması ve daralması sonucu ortaya çıkan solunum sıkıntısı
6. Hayatı tehdit eden yaralanma, (Life-threatening wounds): Sigortalı 'nın herhangi bir travmatik (darbeye bağlı) yaralanması sonucu oluşan ciddi doku hasarı
7. Hayatı tehdit eden düşme, (Falling from height / life threatening): Sigortalı 'nın yüksek bir seviyeden bir diğerine düşmesi sonucu ortaya çıkan travmatik (darbeye bağlı) ciddi doku hasarı bazlı harabiyet
8. Hayatı tehdit eden iş kazası, (Work-Related Accident / life threatening): Sigortalı 'nın işinde çalışır iken başına gelen her türlü doku harabiyeti
9. Uzuv kopması, / (Split of any organs): Genelde travmaya bağlı olarak herhangi bir uzvun vücut bütünlüğünden ayrılması
10. Elektrik çarpması, (Electrical shocks): Yüksek voltajda elektriğe maruz kalma sonucu vücutta cilt, cilt altı, damar ve doku seviyesinde oluşabilecek ve bazen kalıcı olabilen harabiyet
11. Donma, soğuk çarpması (Freezings, cold stroke): Aşırı soğuğa maruz kalma sonucu vücutta cilt, cilt altı, damar ve doku seviyesinde oluşabilecek ve bazen kalıcı olabilen harabiyet
12. Yanıklar, sıcak çarpması (Burns, heat stroke): Aşırı sıcağa maruz kalma sonucu vücutta cilt, cilt altı, damar ve doku seviyesinde oluşabilecek ve bazen kalıcı olabilen harabiyet
13. Ciddi göz yaralanmaları, (Severe Ophtalmic Injury): Sigortalı'nın gözünü/gözlerini ilgilendiren ciddi doku hasarı bazlı harabiyet
14. Boğulma (Choke): Solunum yollarının sıvı ile tamamen tıkanması sonucu ortaya çıkabilecek patolojilerin tümü
15. Hayatı tehdit eden zehirlenmeler, (Life threatening poisonings & toxications): Gıda, ilaç ve ağır metaller gibi zehir özelliği olan ya da bozulma nedeni ile bu özelliği kazanabilen maddelerin solunum veya sindirim yoluyla alınması sonucu ortaya çıkan ve hayatı tehdit eden zehirlenme durumları
16. Anaflaktik tablolar, (Anaphylaxis): Hastayı şoka sokan ve ciddi tansiyon düşüklüğü, solunum sıkıntısı ile seyreden allerjik durumlar. Örneğin penisilin allerjisi, akrep ve yılan sokmaları vb.
17. Alt ekstremite kemik kırıkları (Bone breaks of lower extremity): Travma sonucu kemik bütünlüğünün kırılarak bozulması haller
18. Alt ekstremite çıkıkları, (Dyslocations of lower extremity): İskelet sistemi bütünlüğünün çıkıklar sonrası bozulması hali
19. Şuur kaybına neden olan durumlar, (Any situation which lead to unconciousness): Sara krizi, tansiyonun ani düşmesi, şiddetli migren, şeker seviyesi değişiklikleri gibi şuur kaybına neden olan tüm durumlar
20. Ani felçler, (Sudden Paralysis): Genellikle damarsal nedenlere bağlı olarak 1, 2 ya da 4 uzvun hareket kabiliyetini kaybetmesi, istemli işlevi olan organların çalışmaması
21. Şeker koması (Diabetic coma): Sigortalı 'nın bilincinin kapalı olduğu ve buna neden olan şeker hastalığı sonucu vücut işlevlerinin yapay olarak sağlanmasını da gerektiren şuursuzluk halleri
22. Üre koması, (Coma due to high urea level): Sigortalı 'nın bilincinin kapalı olduğu ve buna neden olan kan üre ve azot metabolizması bozukluğu sonucu vücut işlevlerinin yapay olarak sağlanmasını da gerektiren şuursuzluk halleri
23. Akut masif kanamalar, (Acute abundant bleedings): Ani ortaya çıkan ve kısa süren aşırı kanamalar, kazaya bağlı iç organ ve uzuv kanamaları, atardamar yaralanmaları gibi.
24. Menenjit, Ensefalit, (Meningitis, Encephalitis. Cerebral Abscess): Menenjit (Beyin zari iltahabı), Ensefalit (Beyin iltahabı), Beyin Absesi. (Kafa içi organ ve zarlarının mikrop kapması sonucu ortaya çıkan beyin ve beyin zarı enkeksiyonları.)
25. Yeni doğan komaları, (Coma of newborn infant): Sigortalı 'nın bilincinin kapalı olduğu ve buna neden olan yeni doğanın hastalıkları sonucu vücut işlevlerinin yapay olarak sağlanmasını da gerektiren şuursuzluk halleri
26. 39,5 derece ateş ve üzeri (Axiller bölgeden), (39,5⁰ or above axillary temparature): Bakteriyel, Viral ya da Fungal nedenlere bağlı olarak oluşan enfeksiyonları seyrinde ortaya çıkan reaktif mücadele nedeni ile vücut ısısının yükselmesi
27. Solunum yollarında yabancı cisim (Foreign body at airway): Kazaen ya da dış etkenler sonucu solunum yollarında hava almayı engelleyici yabancı cisim bulunması
28. Sindirim yollarında takılması muhtemel yabancı cisim bulunması (Foreign body subject to be affixed in Gastro-intestinal tract): Kazaen ya da dış etkenler sonucu sindirim yollarında gıda geçişini engelleyici ve orada takılıp kalması muhtemel yabancı cisim bulunması
29. Başlamış doğum faaliyeti (ulaşım ve ilk muayene karşılanır) (onset of delivery / transportation and first exam covered): Normal hamilelik dönemi sonrası amnion kesesi patlaması ve su gelmesi ile karakterize başlamış doğum faaliyeti
30. Şiddetli eklempsia (Malignant eclampsia): Gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen yüksek tansiyon, protein kaybı ve şiddetli kusma ile karakterize tablo
31. Perforasyonlar (Organ perforations): Herhangi bir nedene bağlı iç organ delinmeleri
32. Akut batın halleri (Conditions called as "acute abdominal syndrome"): Karın bölgesinin ani ortaya çıkan ve hayati tehlike arz eden durumları - (Örneğin: Akut Apandisit, mide delinmesi, bağırsak düğümlenmesi, karın iç zarı iltihabı).
33. Teminat 2-69 yaş arasındaki kişiler için geçerlidir.

5. GENEL İSTİSNALAR

5.1. Sigortalı ya da lehtarın, Sigorta Şirketi bilgisi olmadan doğrudan doğruya kendisinin ödediği masrafları, Sigortalı 'nın şuuru kapalı ise açılana kadar, açık ise azami 48 saat içinde bildirimde bulunmadığı takdirde geri alma hakkı bulunmamaktadır.

5.2. Aşağıdaki nedenlerden ileri gelen hasarlar kapsam dışıdır:

 2.1.            Savaş, istila, yabancı düşman harekatı, çatışma (savaş ilan edilmiş olsun olmasın), iç savaş, isyan, ayaklanma, terörist saldırılar, askeri-inzibati güçler, halk hareketleri sonucu oluşan zararlar, iklim şartları sebebi ile oluşan hasarlar, sel, deprem gibi doğal afetlerden kaynaklanan durumlar,

2.2.            Sigortalı’nın bir suça iştiraki.

2.3.            Silahlı kuvvetler veya güvenlik kuvvetleri veya örgütlerinin harekatı,

2.4.            3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu’nda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler,

2.5.            Profesyonel veya hobi olarak ya da resmi bir yarışma , gösteri için eğitici sıfatıyla spor yapılması nedeniyle oluşan sağlık giderleri, tehlikeli sporların yapılması sırasında meydana gelecek sakatlanma ve yaralanmalar  (amatör havacılık, delta kanat, planör, paraşütçülük, parasailing, yamaç paraşütü, bungee jumping, dağcılık, kayak, rafting, tüplü dalış, binicilik,  vb.) ile spor müsabakaları ve yarışlar (her tür spor karşılaşması, otomobil, motosiklet yarışları vb.) sırasında meydana gelebilecek her tür sağlık giderleri, sigortalının lisanslı sporcu olarak karşılaşmalara katılması yada hazırlanması sırasında ortaya çıkan rahatsızlıkların tetkik, tedavi ve bakımı kapsam dışıdır.

2.6.            Sigortalı’nın  meşru müdafa hariç herhangi bir kavga / dövüşe karışması nedeniyle hasar.

2.7.            Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, Sigortalı’nın kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

2.8.            Herhangi bir nükleer yakıttan ileri gelen ionizasyon radyasyonları ya da radyoaktif bulaşmanın veya herhangi bir patlayıcı nükleer bileşim, kimyasal, biyolojik veya nükleer bileşenin radyoaktif, zehirleyici ve diğer tehlikeli özelliklerinden doğrudan ya da dolaylı olarak ileri gelen veya bunların yol açtığı sağlık giderleri.

2.9.            İşbu genel şartlar kapsamında, talepte bulunan poliçe sahibini temsil ya da poliçe sahibine aracılık eden herhangi bir başka kişinin hileli hareketleri.

2.10.        Sigortalı olunmadan önce varolan rahatsızlık ve hastalıklarla ilgili her türlü giderler ile bu hastalıkların periyodik devamlılık ve nükslerinden kaynaklanan giderler,

2.11.        Teminat kapsamında olmayan her türlü tetkik ve tedavi giderleri,

2.12.        İntihar ve intihar Girişimi

2.13.        Dekompresyon (Dalgıç) Hastalığı: Halk arasında vurgun yemek olarak tabir edilen durum

2.14.        Akut Psikotik Tablolar: Aşırı saldırganlığa yol açan nörolojik yada psikolojik rahatsızlıklar.

2.15.        Poliçe geçerlilik süresince adli bir kaza sonucu meydana gelmedikçe rekonstrüksiyon gerektiren durumlar haricindeki tüm estetik ve plastik cerrahiler.

2.16.        Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar ve kötü niyetle başlatılmış salgın hastalıklar

2.17.        İlaç olarak kabul edilmeyen malzemeler, Tarım Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış her türlü madde ve kimyasallar, resmi ithal edilmemiş tüm ilaçlar ile her türlü external protezler ve destek protezleri (Yatarak Tedavi Teminatı bünyesinde değerlendirilemeyecek olanlar), vücudun günlük ihtiyacını karşılamak ve/veya genel sağlığı korumak amacıyla kullanılan  vitamin mineral kombinasyonları ve/veya beslenme düzenleyici preparatlara (baston, bileklik, topuk, askılık, evde kullanılan nemlendiriciler, vücuda dışardan takılan cihazlar sargı  bezleri, ilaçla alınmayan enjektörler, bantlar, gözlük-lens, lens solüsyonu, diş macunu ağız ve diş bakım preperatları,  steril deniz suları,vb.) ait masraflar ile telefon, TV, kafeterya, idari hizmet paramedikal hizmet ve servis ücreti gibi tedavi için gerekli olmayan sair giderler,

2.18.        Gerekli ihbarın yapılması sonrası anlaşmasız sağlık kuruluşlarının kullanılması halinde; yapılan tedavi/ameliyat için ödenecek toplam tutar 2 TTB’den yüksek olamaz,

2.19.        Gebelik ve gebeliğe bağlı her türlü komplikasyon ve tedaviler (teminat kapsamındaki 29. ve 30. Maddeler hariç),

2.20.        Vajinal kanama, burun kanaması vb. bölgesel kanamalarda hipovolemi sebep olmayacak hafif düzeydeki kanamalar,

NASIL TAZMİNAT TALEBİNDE BULUNABİLİRSİNİZ

+0216 524 33 37 numaralı telefondan ŞEKER SİGORTA’ (KIBRIS) LTD.'İ arayarak;

Poliçe sahibi adını soyadını, poliçe numarası ile geçerlilik süresini,

Kendisine ulaşılabilecek yer ve telefon numarasını,

Karşılaştığı problem ve istenen yardımı türünü bildirmek kaydıyla tazimnat talebinde bulunabilir.